【携手好大夫,笑傲江湖路】历年医考经典易错题精析(技能篇--循环系统)
挑战医考笑傲江湖
---好大夫技能经典易错题（循环系统）
医师资格考试技能部分包含内容:第一部分 病例分析（22分）及病史采集（15分）；第二部分 外科操作（40分）；第三部分 人机对话（23分）。
好大夫医考“经典易错题精析”是好大夫教育2015年年度力作，它立足历年经典考题，把握考生易错细节，精确定位高频考点，轻松攻破医考难关！
大家应该知道想要技能部分病例分析拿到高分，现在必须开始全面复习笔试部分内容！机会总是会眷恋那些有准备的人！
今日经典易错题精析，时间15分钟，我们一起翻滚吧！
病例摘要
患者，男性，农民，45岁，劳累后心悸、气促11年，咯血5小时。
11年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗菌素。5小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。
查体 ：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规WBC 8．26×109/L，GR% 81．2、LY% 13．9%，Hb 146g/L。PLT 288×109/L。空腹血糖5．5mmol/L，ALB34．8g/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
携手好大夫，笑傲江湖路！
时间：15分钟
评分标准 总分(22分)
一、诊断及诊断依据（9分）
（一）初步诊断（4分）
1． 风湿性心瓣膜病(2分)
2． 二尖瓣狭窄并关闭不全 (1分)
3． 房颤 (0.5分))
4． 心功能2级 (0.5分)
（二）诊断依据（5分）
（1）有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛，心尖区可闻及双期杂音。 (1分)
（2）劳累后心悸、气短及咯血。 (1分)
（3）心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。 (2分)
（4）房颤：律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。 (1分)
（二）鉴别诊断 (3分)
（1）支气管扩张咯血 (1分)
（2）肺栓塞 (1分)
（3）上消化道出血 (1分)
（三）进一步检查 (5分)
（1）超声心电图 (1分)
（2）心电图及动态心电图 (1分)
（3）胸部X线 (1分)
（4）肝肾功能检查、电解质、自身抗体、补体检查、血沉抗链“o”等 (1分)
（5）腹部B超等 (1分)
（四）治疗原则 (5分)
（1）一般治疗：坐位、限盐、吸氧等 (1分)
（2）药物治疗(3分)
①利尿剂
②止血
③地高辛口服控制心室率
④口服阿司匹林预防血栓
（3）必要时外科治疗 (1分)
知识点小结：
洋地黄
适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率过快的心房颤动患者特别有效。
禁忌症： ① 预激综合征合并心房颤动；
② 心功能不全伴有二度或高度房室传导阻滞；
③ 病态窦房结综合征，特别是老年人；
④ 单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；
⑤ 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者； ⑥ 急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动和(或)心腔扩大。
昨日知识点复习：
第 1 题 急性心肌梗死时不宜溶栓治疗的情况是指同时伴有
A．血压160100mmHg
B．6个月前腔隙性脑梗死
C．主动脉夹层
D．2周前曾行桡动脉穿刺
E．萎缩性胃炎1年
第 2 题 58岁。因突发胸痛，以急性心肌梗死收入院。查体：平卧位，BP12080mmHg，双肺底闻及少量湿啰音。该患者的心功能分级为
A．Ⅱ级（NYHA分级）
B．Ⅲ级（NYHA分级）
C．Ⅱ级（Killip分级）
D．Ⅲ级（Killip分级）
E．Ⅰ级（NYHA分级）
【解题思路】：第一题，溶栓治疗的禁忌证：一、既往任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。二、颅内肿瘤。三、近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。四、可疑主动脉夹层。（5）入院时严重且未控制的高血压（＞180100 mmHg）或慢性严重高血压病史。（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2~3），已知的出血倾向。（7）近期（2～4）周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 min）的心肺复苏。（8）近期（＜3周﹚外科大手术。（9）近期（＜2周﹚在不能压迫部位的大血管穿刺。（10）曾使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。（11）妊娠。（12）活动性消化性溃疡；第二题，该患者以急性心梗入院，所以采用Killip分级。题干中双肺底闻及少量湿啰音，提示肺部啰音的范围小于1／2肺野，所以为Ⅱ级（Killip分级）。
【正确答案】：C.C
