笑傲江湖之肿瘤(一):精确的诊断是肿瘤精准治疗的基础
热血江湖路，风雷震海川。列位看官，继“肿瘤琅琊榜”、“肿瘤华山论剑”之后，想必大家对大医二院“大肿瘤”内科亚专科和肿瘤外科亚专科耳熟能详了吧。别急，我们的肿瘤治疗还有其他法宝，可谓十几年涌动激流，肿瘤之志绝无动撼。
天下英雄出我辈，一入江湖岁月催。想当年，东岳泰山、西岳华山 、南岳衡山、北岳恒山、中岳嵩山五大门派笑傲武侠江湖，现如今，大医二院肿瘤治疗将以钢胆重情担道义之势，笑傲肿瘤江湖。
从即日起，列位看官切莫错过这“笑傲江湖之肿瘤”系列。今日请看肿瘤精准诊断。
精确的诊断是肿瘤精准治疗的基础
随着近些年人们对于肿瘤认识的加深，早发现、早诊断、早治疗已经是癌症防治中公认的最关键因素，而目前医学界公认最可信赖、重复性最强、准确性最高的诊断手段，就是病理诊断。近两年，“精准医疗”成为以肿瘤为代表的疑难疾病治疗的发展方向，而精确的病理诊断无疑是实现精准医疗的基础。
大连医科大学附属第二医院（以下简称大医二院）不仅是一所大型的综合性教学医院，同时也是大连医科大学肿瘤医院、大连市肿瘤诊疗中心、大连中德肿瘤中心，近年来，大医二院就“如何获得更精确诊断”不断进行探索与实践，2015年8月份推出的内镜中心集中管理模式与今年11月19日成立的放射介入诊断中心，都是先进技术与高端设备完美配合获得更精确诊断的实践与展示。
内镜中心全面升级 更先进 更全面 更高效
2015年8月，大医二院将胃镜、肠镜、支气管镜、膀胱镜等内镜设备集中在门诊七楼，建立了内镜中心集中管理的模式。今年六月底，又率先在大连引进了小肠镜、磁控胶囊镜，使整个内镜中心的诊疗设备和技术更加全面完善。整合之后的内镜中心，独立完善的超声内镜室、支气管镜室，加上一体化内镜清洗系统等现代化的环境和设备等，为患者提供了完善的内镜诊疗服务。也优化了患者的就医流程，预约、检查、治疗、收费、内镜下手术和无痛麻醉复苏一站式完成。这其中，超声内镜引导下的支气管镜穿刺活检（EBUS）和无痛技术下的胃镜肠镜诊疗就是亮点之一。
超声支气管镜对气管及支气管周围病变穿刺活检更具优势
曾经有一位60多岁的女性患者因持续半年的胸闷不适到某医院就诊，胸部CT检查显示其纵膈淋巴结肿大，临床考虑可能是肺癌、肺癌淋巴结转移或结节病等多种疾病导致，因此需要取活检做病理才能确诊，之后再确定治疗方案。
“以往这种情况取活检要采取纵隔镜或外科手术两种方式，纵隔镜是从颈部根部切口，将纵隔镜游离到气管周围纵隔，获取组织标本。外科手术则是开胸手术取组织标本，两种方法均创伤较大。现在我们则可以通过超声支气管镜进行穿刺活检，从细胞学和病理学以及免疫组化上得到明确诊断，从而使患者得到有针对性的后续临床治疗。”大医二院呼吸科王镇山主任介绍。
以中心型肺癌为代表的肿瘤能够实现明确诊断，主要得益于超声支气管镜的引进，王镇山主任介绍，超声支气管镜引导下针刺活检技术（EBUS-TBNA），可以顺利完成气管和支气管周围病变的穿刺活检，对于肺癌的诊断有十分重要的意义。超声支气管镜引导下针刺活检，是在支气管镜前端安装超声探头，结合专用的吸引活检针，可在实时超声引导下经支气管针吸活检，精准确认血管位置，防止误穿血管，增加了穿刺准确性，降低出血风险。
王镇山主任介绍，目前超声支气管镜的应用范围包括肺癌的诊断及淋巴结分期、不明原因的肺门及纵隔淋巴结肿大的诊断、纵隔肿瘤的诊断及邻近气管及支气管旁的气道腔外病变的诊断等。“这种技术最大的优势在于穿刺过程中可以有效避开心脏大血管等重要器官和组织结构，有效的提高了穿刺活检的阳性率。”
目前，大医二院内镜中心还开展了通过内科胸腔镜对不明原因的胸腔积液进行胸膜活检；通过支气管镜腔内冷冻技术对恶性肿瘤进行姑息性切除或良性肿瘤切除；通过支气管镜电切、球囊扩张、冷冻结合手段治疗气道狭窄等多项诊断与治疗技术。为了减轻患者的痛苦和心理负担，医院开展无痛支气管镜，让患者在舒适中完成诊疗。
无痛胃肠镜下轻松诊断和治疗早期胃肠肿瘤
由于生活方式及饮食机构改变，消化道疾病谱也发生了改变。一方面，患上消化道肿瘤的患者越来越多；另一方面，一些以前很少见的慢性炎症性肠病也在临床多了起来，它们不但让患者恐惧，还极大影响了他们的生活质量。在大医二院，消化科的医生们通过仔细排查和规范诊治，让早期胃肠癌的患者在内镜下就可以治愈肿瘤，免去开刀手术之苦，而那些长期被炎症性肠病折腾得苦不堪言的人群，也找到了恢复状态的办法。
胃肠癌早期治愈并不难内镜下就能剥离病变 近年，胃癌、肠癌等消化系统肿瘤发病率逐年上升，辽宁省是消化道肿瘤高发地区，但早期检出率只占20%左右，大多数患者发现时已是中晚期。其实，定期做胃肠镜检查，医生可以敏感地找到早期病变，医生直接在胃镜、肠镜下将涉癌的胃黏膜剥离下去，就能实现早期胃癌、肠癌的治愈。
胃肠肿瘤早期诊断决定疾病的预后效果。大医二院消化内科姜春萌主任表示，应用染色内镜技术，早期发现胃肠肿瘤，提高了早期诊断率。对确诊的胃肠早癌开展内镜下黏膜切除或剥离术微创治疗，避免了开腹手术带来的创伤和痛苦。同时对癌前疾病，如胃息肉、大肠腺瘤等，采用内镜下电凝电切术、圈套凝固术等技术积极切除，有效预防胃肠肿瘤的发生。
正是因为目前胃肠癌发病率高，医生们在胃肠镜检查过程中，就会格外仔细，放慢速度筛查，有利于早期病灶的发现。一旦发现特殊病灶，医生会用放大胃肠镜帮患者做进一步排查，尽量不给病灶发展的时间。今年56岁的方女士刚刚做了大肠镜，在镜下，医生发现她直肠内有一处较大的息肉，扁平侧向生长，并且从肛缘3厘米开始向上延伸，几乎累及肠管，肿瘤长度近5厘米，病理提示是癌前病变。姜春萌主任立即为患者实施内镜下黏膜剥离术，完整切除了这个巨大的侧向发育息肉，避免了进一步癌变的可能。而且，切除如此大的息肉，并没有进行传统手术，保住了肛门，避免了患者终生从腹壁造瘘排便这一对生活质量有重大影响的问题。
在睡眠中一步到“胃” 正是因为早期胃肠癌可以轻松处理掉，那些不爱做胃肠镜检查的消化道肿瘤高危人群应该改变心态，定期检查才是防癌之道。但是，一提到胃肠镜检查，那些痛苦难忍的反应伴随着难以名状的恐惧感，就会让许多患者谈“镜”色变，望而生畏。据姜春萌主任介绍，大医二院内镜中心开展的无痛胃肠镜检查，是在静脉麻醉状态下实施胃肠镜检查。无痛胃肠镜检查以来，因舒适、无痛苦，受到患者的好评，有50%以上的胃肠道患者都选择了无痛检查。内镜中心每年都要做近3万余例的胃肠镜检查，今年有望超过4万例。除患有严重呼吸系统疾病、心血管疾病、肝功能衰竭者以及全身情况太差的，大多数患者都可以选择无痛检查。
CT引导下穿刺活检不惧复杂解剖部位 可诊断亦可用于治疗
1999年，结束了在北京大学附属三院的学习后，大医二院的孙传恕教授便率先在大连系统地开展起CT引导下穿刺活检及介入治疗。随着患者的增加及临床对于该项技术的肯定，CT引导下穿刺活检及介入治疗成为大医二院放射科的特色项目之一，截至目前，已完成CT引导下穿刺活检及介入治疗近4000例，准确率达95.5%，年活检手术量逾500例，在我市各大医院中处于领先地位。
今年11月19日，放射介入诊断中心在大医二院成立，这也是辽宁省首家以CT等影像引导下非血管介入为主的亚专科诊疗中心。孙传恕教授介绍，中心主要承担全院门诊及住院患者的CT引导下活检穿刺、脓肿抽吸引流、囊肿抽吸硬化、微病灶术前定位、粒子植入、射频消融、关节或间盘造影等项目，尤为擅长诸如颈椎、胸椎、纵隔、胰腺以及腹膜后等复杂解剖部位的穿刺活检，支气管镜检阴性的肺门区病变及直径小于1cm的肺小结节的穿刺活检，深部组织脓肿抽吸引流（如底脓肿，胰腺脓肿等），肺微结节Hook-Wire术前定位，全身各部位恶性肿瘤的粒子植入、射频消融等项目。
据孙传恕教授介绍，仅根据影像学检查判断疾病的良恶性质容易出现误诊，即使是高度疑似肿瘤的患者，也需要通过穿刺活检后的病理检测了解肿瘤的具体细胞学类型、分化程度、靶向药物治疗敏感程度等相关信息。“CT能清晰显示病变大小、形态、位置、坏死空洞区，能明确显示与临近血管、神经等的良好解剖关系，所以可精确确定进针部位、角度和深度，避免损伤血管、神经和脊髓等，从而大大提高了介入操作的安全性、成功率和病理准确率。同时，CT引导下穿刺活检属于微创技术，具有对组织器官损伤小、出血少、相应并发症较轻、安全可靠等优点，同时具备诊断和治疗两种功能，对某些病变具有立竿见影的效果。”
孙传恕教授表示，CT引导下穿刺活检的最大优势是观察肿瘤清晰，穿刺准确，并且可以取得大量的组织标本，而获得大量的组织标本后进行的检测可以满足临床上三个不同层次的需求，以肺癌为例：第一个层次，可以检测出患者的肿瘤是良性还是恶性；第二个层次，可以检测肿瘤是肺癌中的哪种类型，有利于预测出其将来的发展轨迹，临床后续治疗就变得更有的放矢；第三个层次，方便进行药物敏感性检测，确诊是否适合应用分子靶向药物治疗，有利于提高肺癌靶向治疗的效果。
出诊时间安排
王镇山教授：周一、周二上午（呼吸门诊）
姜春萌教授：周三上午（消化门诊、消化（肝病）门诊）；
周二下午（肠镜）、周五上午（胃镜）
孙传恕教授：周二、周四上午（放射介入诊断中心门诊）
（专家出诊时间可能有临时变动，以当日门诊实际出诊为准。）
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